今天是:2017年10月24日 星期二 丁酉(鸡)年 九月初五

肺炎

简介

症状

病因

诊断

预防

调理

  肺炎是由多种病原菌引起的下呼吸道感染,突出表现为咳嗽,发热,胸痛等。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。发病率有所不同,以北方较高,老人小孩较高,发病季节也有不同,北方以冬春季较多,南方以夏秋季较多。肺炎住院病死率为1.7%~6.4%,多数为4%左右。
  肺炎的早期症状
  1/3患者先有上呼吸道感染史(感冒,急性咽炎鼻炎),早期表现为:稽留热(高热,39℃~40℃,昼夜间体温变动小,一般上午体温较下午低)、咳嗽(刺激性干咳)、胸痛(针刺样)。
  肺炎的症状
  1.全身症状
  发热、呕吐、腹泻、精神萎靡、烦躁不安、食欲不振。重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
  2.呼吸道症状
  咳嗽有痰、喘息、呼吸急促,重者鼻扇、三凹征、发绀,叩诊可有浊音或实音,两肺可闻较固定的中、小水泡音或喘鸣音。
  3.其他
  常有剧烈胸痛,呈针刺样,随咳嗽或深呼吸而加重,可向肩或腹部放射。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。
  引起肺炎的原因很多,如细菌(肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等)、病毒(冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等)、真菌(白念珠菌、曲霉、放射菌等)、非典型病原体(如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等)、理化因素(放射性、胃酸吸入、药物等)。按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。
  根据患者有受凉病史,有发热、咳嗽、咳痰及肺实变的临床表现,痰培养、血常规、胸片的检查,作出诊断一般不难。
  鉴别诊断 1.肺结核
  多有全身中毒症状,午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
  2.肺癌
  常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高,痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症不易消散,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
  3.急性肺脓肿
  早期临床表现相似。随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。
  4.肺血栓栓塞
  肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显,颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少,可见尖端指向肺门的楔形阴影,常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
  5.非感染性肺部浸润
  需排除非感染性肺部疾病,如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
  ①平时注防寒保暖,遇有气候变化,随时更换衣着,体虚易感者,可常服玉屏风散之类药物,预防发生外感。
  ②戒除吸烟,避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。
  ③加强体育锻炼,增强体质。
  ④进食或喂食时,注意力要集中,要求患者细嚼慢咽,避免边吃边说,交食物呛吸入肺。
  患者除了卧床休息、大量饮水、吸氧、积极排痰外,肺炎治疗的最主要环节是抗感染。细菌性肺炎的治疗包括针对病原体治疗和经验性治疗。前者根据痰培养和药物敏感试验结果,选择体外试验敏感的抗菌药物;后者主要根据本地区肺炎病原体流行病学资料,选择可能覆盖病原体的抗菌药物。此外,还根据患者的年龄、基础疾病、疾病严重程度、是否有误吸等因素,选择抗菌药物和给药途径。
  疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可将静脉途径改为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天,多数患者要7~10天或更长疗程,体温正常48~72小时,无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为:①体温≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸频率≤24次/分;④血压:收缩压≥90mmHg;⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能够经口进食;⑦精神状态正常。
  治疗有效的临床表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常,而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善,其原因可能有:①药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析,作必要的检查,进行相应处理。
  1.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎
  选用青霉素类、第一代头孢菌素类等抗生素,因我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高,故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗,对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。
  2.老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
  选用氟哇诺酮类、第二/三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或厄他培南,可联合大环内类。
  3.医院获得性肺炎
  选用第二/三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。
  4.重症肺炎
  首选广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药。初始经验性治疗不足或不合理,而后根据病原学结果调整抗菌药物,其病死率均高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎选用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种,必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

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