今天是:2017年12月18日 星期一 丁酉(鸡)年 冬月初一

肾结核

简介

症状

病因

诊断

预防

调理

  肾结核多在成年人发生,我国综合统计75%的病例发生在20~40岁之间,但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少,仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。
  1.膀胱刺激症
  膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱黏膜造成结核性炎症时,患者开始先有尿频,排尿次数在白天和晚上都逐渐增加,可以由每天数次增加到数十次,严重者每小时要排尿数次,直至可出现类似尿失禁现象。75%~80%都有尿频症状。在尿频的同时,可出现尿急、尿痛、排尿不能等待,必须立即排出,难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重,这些病状也越显著。
  2.血尿
  血尿是肾结核的第二个重要症状,发生率为70%~80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变,但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等,多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿,但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是惟一的首发症状。
  血尿的出现多数为终末血尿,乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏,则可为全程血尿。
  3.脓尿
  由于肾脏和膀胱的结核性炎症,造成组织破坏,尿液中可出现大量脓细胞,同时在尿液内亦可混有干酪样物质,使尿液混浊不清,严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。
  4.腰痛
  肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾,肾脏体积增大,在腰部存在肿块,出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水,则在对侧可出现腰部症状。少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。
  5.全身症状
  由于肾结核是全身结核病中一个组成部分,因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等,可在肾结核较严重时出现,或因其他器官结核而引起。
  6.其他症状
  由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核,因此可以出现一些其他器官结核的症状,如骨结核的冷脓肿,淋巴结核的窦道,肠结核的腹泻、腹痛,尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。
  免疫力降低:
  人类很容易被结核菌感染,但人体对感染的反应一方面取决于细菌的数量与毒力的大小,另一方面很大程度上取决于免疫力的强弱,因此,患者被结核菌感染后的反应与以往是否有过感染及由感染引起的免疫反应有关,第1次感染称原发感染或初次感染,在体内已建立免疫反应或迟发性过敏反应后发生的感染称为原发后感染(post-primary infection)或再感染,两者在体内的反应是不相同的,一般在初次结核感染3~4周后,随着体内细胞免疫或迟发性过敏反应的建立,早期的非特异性炎症反应被肉芽肿性结核结节所取代,结节主要由淋巴细胞,巨噬细胞组成,中心常有干酪样坏死,此时90%的患者感染被控制,播散被遏制,这类患者虽被结核菌感染,但由于免疫力较强,未发展成结核病,临床也无表现,只有少数小儿及免疫力低下的成人可直接由原发感染发展成结核病。
  肺结核转移:
  肾结核几乎都继发于肺结核感染,也偶见继发于骨关节,淋巴及肠结核,结核杆菌到达肾脏的途径有4种,即经血液,尿路,淋巴管和直接蔓延,后两种径路的感染比较少见,只在特殊情况下发生,经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延,不是结核菌在泌尿系统最初引起感染的途径,结核杆菌经血行到达肾脏,是已被公认的最主要和最常见的感染途径,而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢,如果患者抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧肾脏严重病变,病理检查证明80%以上的病例是双侧感染,但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合,所以临床上所见的肾结核多以单侧为主,约占85%以上,而双侧肾结核在临床上约占10%。
  肾结核的病变过程非常缓慢,临床表现以膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断,是以膀胱炎的症状(尿频、尿急、尿痛)为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外,都应考虑肾结核的可能,诊断必须作进一步的系统性检查。
  肾结核是慢性膀胱炎的主要病因或原发病,因此,肾结核需要鉴别的疾病是可引起膀胱炎症状的几种常见疾病。
  1.泌尿系统慢性非特异性感染  慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状,无进行性加重,可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史。慢性膀胱炎可反复发作,时轻时重,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始,逐渐加剧,无发作性加重,血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%,多为大肠埃希杆菌感染,尿液培养可发现致病菌。慢性膀胱炎一般不是独立疾病,常有诱因存在,应行全面检查以排除肿瘤、结石、先天畸形等。
  2.尿道综合征  女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状,时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近,且无白带过多或阴道炎现象。
  3.泌尿系结石  血尿多为运动后全程血尿、血量不多、鲜有血块。肾结石静止时仅有肾区疼痛,发作时可引起肾绞痛。膀胱结石亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状,尿常规有红、白细胞,但常有尿流中断、排尿后下腹疼痛加重等现象,多发生于男性小儿或老年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。
  4.泌尿系肿瘤  常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状,膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似,但肿瘤发病年龄多在40岁以上,血尿量较大并多有血块,可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。
  5.慢性肾炎  有时肾结核被误诊为肾炎,后者其实并无膀胱刺激症状,多有高血压,尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞,颗粒或白细胞管型。
  1989年美国防病中心提出20年内消除结核病的战略规划,运用新的预防,诊断及治疗方法来消灭结核病,主要包括:
  1、防止感染状态发展成临床疾病,采用异烟肼300mg/d或间歇用药(每周3次),疗程10~30次,对新近与结核病患者有密切接触及其他有可能发展成结核病的人群进行预防治疗,可降低结核病的发病率,减少疾病的传播。
  2、用新技术研究结核菌的种,属特异性,表面抗原,制造单克隆抗体,并生产结核菌特异性DNA探针,以便对结核病作出早期诊断。
  3、生产比BCG更有效的疫苗,以增强对结核菌的免疫力和抵抗力。
  4、研究更为有效的抗结核药物,通过上述新手段使结核病得到有效控制,则肾结核发病也将随之减少乃至消灭。
  肾结核继发于全身性结核病,因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑,才能收到比较满意的效果。
  (一)全身治疗
  全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)。
  (二)药物治疗
  1.应用抗结核药的适应证
  (1)临床前期肾结核。
  (2)局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。
  (3)孤立肾肾结核。
  (4)伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。
  (5)双侧重度肾结核而不宜手术者。
  (6)肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。
  (7)配合手术治疗,作为手术前用药。⑧肾结核手术后的常规用药。
  2.常用的抗结核药物
  由于各种抗结核药物有其药理特点,药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下:
  (1)链霉素 对结核杆菌有杀菌作用,如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统,如输尿管等处,则易造成局部纤维化收缩,形成梗阻,应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木,如不严重可继续应用,常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响,表现为眩晕、耳鸣、耳聋,严重者应及时停药。少数病例可出现过敏性休克。肾功能严重受损者不宜使用。
  (2)异烟肼(INH,雷米封) 对结核杆菌有抑制和杀灭作用。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织,对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过,对结核病灶有促进血管再生,能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎,认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关,因此服异烟肼时应加服维生素B6,可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高,造成肝脏损害。
  (3)对氨柳酸(PAS,对氨水杨酸) 对结核杆菌有抑菌作用。此药单独应用效果较差,但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用,并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。
  (4)利福平(rifampin,RFP) 为半合成的口服广谱抗生素,对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用,比链霉素,对氨柳酸,乙胺丁醇的作用更强,对耐药的结核杆菌亦有效。与其他抗结核药物无交叉抗药性,同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少,偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害,血清转氨酶升高、黄疸等。
  (5)乙胺丁醇(ethambutol,EMB) 对各型结核杆菌均有抑菌作用。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好,对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎,出现视力模糊,不能辨别颜色(尤其对绿色)或有视野缩小等,严重者可致失明。视神经炎是可逆性的,停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。
  (6)卡那霉素 系广谱抗生素,对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收,一般肌肉注射。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性,即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感,而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此,只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害,可致永久性耳聋,也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害,尿中可出现管型蛋白等。
  (7)环丝氨酸(cycloserine) 抗菌谱较广,对结核杆菌有制菌作用。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸,较链霉素为差。副作用较严重,主要影响中枢神经系统,如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。
  (8)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA) 是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸,对人型结核菌有效,可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快,一般在用药后1~3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性,严重时可引起急性黄色肝萎缩。
  3.抗结核药的使用方法
  在临床应用抗结核药的早期,一般都采用单药治疗,现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药,也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物,耐药的出现时间可延长1倍,并用三种药物可延长3~4倍。
  (1)抗结核药的选择与联合应用 现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察,认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强,对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用,并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌,并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用,能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低,这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用,它能透进结核脓腔。
  关于抗结核药的具体应用,现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。目前一般采用异烟肼和利福平两者联合,或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平,或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。
  (2)抗结核药应用的疗程 随着新的有效抗结核药的不断出现,临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则,才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种:
  长程疗法:关于抗结核药应用的时间,国内外大都采用长程疗法,持续服用18~24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠,复发机会少。
  短程疗法:短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌,使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物,因此抗结核的短程治疗才有可能。短程疗法要取得成功,至少需要应用两个杀菌的药物,如异烟肼、利福平,再加上一种半杀菌药物,如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点:①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。②减少用药总量。③减少慢性药物中毒机会。④节约费用。⑤易取得病人合作,可规则服药。
  由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性,同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制,如接触链霉素,吡嗪酰胺、利福平等,以后可使生长期分别延缓为8~10天、5~10天,及2~3天,因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药,将给药时间间歇在1天以上,也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药,以后再改用间歇用药治疗,但药物的用量与长程疗法相同,因此副作用较少,疗效也较好。
  (3)抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中,必须密切注意病情的变化,定期进行各种有关检查,病变已经痊愈,则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下:①全身情况明显改善,血沉正常,体温正常。②排尿症状完全消失。③反复多次尿液常规检查正常。④24小时尿浓缩查抗酸杆菌,长期多次检查皆阴性。⑤尿结核菌培养、尿结核菌动物接种查找结核杆菌皆为阴性。⑥X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。⑦全身检查无其他结核病灶。
  在停止用药后,病人仍需强调继续长期随访观察,定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3~5年。
  (三)手术治疗
  虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人药物治疗不能奏效,而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式,需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。
  1.全肾切除术
  (1)全肾切除术适应证 ①单侧肾结核病灶破坏范围较大,在50%以上。②全肾结核性破坏,肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核,一侧破坏严重,而另一侧为极轻度结核,需将严重侧切除,轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。
  (2)肾切除术前术后的抗结核药应用 由于肾结核是全身结核病的一部分,是继发性的结核,更是泌尿系结核中的一部分,当肾切除术期间,可因手术的损伤使机体的抵抗力降低,致使肾结核以外的结核病灶活动或播散,因此在肾切除术前术后必须应用抗结核药予以控制。
  2.部分肾切除术
  (1)部分肾切除术适应证 ①为局限在肾一极的1~2个肾小盏的破坏性病变,经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1~2个肾小盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果惟一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时,则至少应保留2/3的肾组织,以免术后引起肾功能不全。
  (2)部分肾切除术前术后的抗结核药应用 由于抗结核药治疗往往收到良好效果,因此部分肾切除术较少进行,对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3~6个月。术前尚需再次造影检查,确立病变情况后再决定手术。手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核,故仍需继续使用抗结核药至少1年,以巩固疗效。
  3.肾病灶清除术
  (1)肾病灶清除术的适应证 为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞,常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞,而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞,清除干酪样结核组织,腔内再用抗结核药。目前随着影像学技术的进步,常可不需要进行手术治疗,可在B超引导下行脓肿穿刺术吸出脓液,腔内再用抗结核药。
  (2)手术前后亦需较长时期的抗结核药应用,以防结核播散和术后巩固治疗。

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冀连梅
擅长:2001年考取中国执业西药师资格,2007年考取美国外国药师同等资格,2014年考取美国南印第安纳大学抗凝治疗管理证书,2015年开设药师咨询门诊,工作之余致力致力于向公众普及安全、合理用药的知识,
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兰秀夫
擅长:人工关节置换、四肢复杂骨折固定、骨肿瘤保肢治疗、肢体皮瓣转位等手术,尤其对难治性慢性骨髓炎有丰富的治疗经验。
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